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Solidarité de parents de personnes handicapées | SPPH
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Où avez-vous entendu parler de nous
Vous êtes
mère
Oui
Non
père
Oui
Non
autre (précisez)
Nom de famille:
Prénom :
Genre
Date de naissance : (aaaa-mm-jj)
Type de famille :
Téléphone 1 :
Téléphone 2:
Votre Email :
Votre Email (2ième option) :
Conjoint/Conjointe : Nom de famille
Conjoint/Conjointe : Prénom
Conjoint/Conjointe Email :
Pays de naissance mère:
Année arrivée au Canada mère :
Statut de citoyenneté mère :
Appartenance à un groupe culturel (mère)
Oui
Non
QUELS PROGRAMMES UTILISEREZ-VOUS ?
Achat de produits pour l’incontinence
Oui
Non
Aide à la recherche de gardiennes oui ☐
Oui
Non
Groupes de discussion entre parents
Oui
Non
Jumelage
Oui
Non
Répit-dépannage (0-30 ans)
Oui
Non
Séances d’information
Oui
Non
Sorties
Oui
Non
Soutien individuel
Oui
Non
JE SOUHAITERAIS M’IMPLIQUER:
Ouverture à m’impliquer au sein de l’organisme
Oui
Non
VOTRE ENFANT :
ENFANT/ADULTE 1
Sexe
Nom :
Prénom :
Date de naissance : (aaaa-mm-jj)
Langue de communication
Autres langues parlées :
Appartenance à un groupe culturel :
Votre enfant habite :
Est-il scolarisé durant l’année en cours?
Oui
Non
Type d’établissement/école :
Nom de l’école/établissement :
Votre jeune (plus de 21 ans) fréquente-t-il une activité de jour?
Oui
Non
Si oui, précisez l'activité de jour
Principal diagnostic
Précision du diagnostic / Autre :
Votre enfant est-il en Mobilité réduite? (Besoin de fauteuil roulant, canne, marchette, orthèse, prothèse, accompagnement, etc.)
Oui
Non
Consentement à la collecte, l’utilisation et la conservation des renseignements personnels ** Veuillez lire et prendre note de l’annexe A
Consentement : Consentement de la collecte, utilisation, conservation et communication des renseignements personnels par SPPH aux fins mentionnées dans la politique concernant la collecte, l’utilisation et la conservation des renseignements personnels de SPPH
De mes renseignements personnels, je consens:
Oui
Non
De mon enfant mineur ou de mon enfant adulte sous ma tutelle, je consens:
Oui
Non
De mon conjoint (si applicable), je consens:
Oui
Non
Utilisation de photos et vidéos :
Consentement de l’utilisation de photos et/ou vidéos par SPPH prises lors des activités, dans ses communications (Rapport d’activités, Site web, Infolettres, page Facebook) :
De moi-même, je consens:
Oui
Non
De mon/ mes enfants mineure ou adultes sous ma tutelle, je consens:
Oui
Non
De mon conjoint, je consens:
Oui
Non
*** Lors de la prise de toute éventuelle photo, les personnes seront toujours consultées en temps et lieu
Oui
Non
Je consens à recevoir des communications de la part de SPPH, y compris des infolettres, des mises à jour, des nouveautés de services et d’activités, ainsi que d'autres informations pertinentes
Oui
Non
Je confirme avoir lu et compris les informations fournies dans ce formulaire
Oui
Non
Nom
Date
Signature
Témoignage
Témoignage
Merci de votre partage d'expérience positive avec SPPH
Nom
Prénom
Témoignage
Ouverture de dossier de Répit
Date
Type de famille
Emploi parent 1
Emploi parent 2
Enfant
Fréquente à ce jour un établissement scolaire
Fréquente un camp de jour de façon régulière
Application incomplète
1 - Choix de semaine
2 - Choix de semaine
Notes sur choix de semaine (après choix 1 et 2)
Signature
Connexion
Courriel
Mot de passe
Mot de passe perdu